(zdroj: pixabay.com)

(zdroj: pixabay.com)

Při výkladu a praktickém používání zdravotnického práva se setkáváme s odborným pojmem placebo. Týká se to například rozmanité komplementární a alternativní medicíny nebo přírodního léčitelství. Používání různých postupů, látek a prostředků působení na zdraví je věcí svobody volby péče o vlastní zdraví (Kurierfreiheit).1 Lidské svobodě a poptávce z ní vyplývající má odpovídat nabídka služeb na trhu. Pojem „komplementární a alternativní medicína“ sice není českým právním pojmem, ale pro jeho zavedenost v klinické praxi jej používám i zde.2

V západním pojetí bývá tento lékařský pojem chápán v poměru k tzv. konvenční biomedicíně či tzv. školské medicíně. Scelujícím pojmem bývá integrativní medicína. Komplementární a alternativní medicína v některých oborech v Česku pronikla do tzv. školské medicíny, resp. zdravotnického vzdělávání.

 

Pohled k sousedům

V nedalekém a kulturně spřízněném Bavorsku, kam někteří čeští lékaři odcházejí za výdělkem, po pětadvacet let působí nemocnice zaměřená na tradiční čínskou medicínu, TCM-Klinik Bad Kötzting.3 Vedle ní můžeme zmínit například mnichovskou nemocnici Krankenhaus für Naturheilweisen,4 navazující na Münchner homöopathische Spitalverein založený roku 1851. Mnichovskou integrovanou nemocnici tvoří odborná klinika vnitřního lékařství, přírodně léčebné péče a homeopatie. Naturheilkunde je tam zavedenou součástí zdravotnictví a celé společnosti.5 Setkat se můžeme s lékařskou odborností Arzt für Naturheilverfahren. Připomenout si také můžeme hamburskou podnikovou nemocniční pokladnu Securvitas anebo wuppertalskou zdravotní pojišťovnu Barmenia. Obojí nabízí zdravotně pojistné služby v oboru Naturheilverfahren, včetně smluvního připojištění hrazení nákladů léčitelských služeb (Heilpraktikern). Zdravotní pojišťovna Barmenia ve věcném rozsahu pojistitelné přírodně léčebné péče uvádí čtyřicet druhů této péče.

Švýcarská spolková ústava po lidovém hlasování z května roku 2009 praví: „Spolek a kantony pečují v rámci rozsahu svých pravomocí o zohlednění doplňujícího lékařství.“ (čl. 118a nazvaný Doplňující lékařství, Komplementärmedizin).6 V  Lichtenštejnsku patří například přírodní léčitelé mezi zdravotnická povolání. 7 V Německu mají výslovné postavení povolání, podrobeného odborné zkoušce.8

V Rusku před lety odstranili některé pochyby tím, že výslovně umožňují působení léčitelů ve zdravotnických zařízeních.

Tolik pár slov na úvod. Ostatně do dubna 1997 byla v Česku hrazena akupunktura z veřejného zdravotního pojištění, včetně případné pulzní diagnostiky. Jak známo, akupunktura nebo požehování pracují s úplně odlišným obrazem světa a vnímáním člověka, nežli například klinické inženýrství. Podobně indická ájurvéda, japonské lékařství aj. Kupříkladu akupunkturní pojetí je vitalistické, a to oproti pozitivisticky laděným proudům západní biomedicíny.

U nás, v Evropské unii patří komplementární a alternativní medicína mezi výzkumná témata financovaná z veřejných zdrojů; viz např. A pan-European research network for Complementary and Alternative mediciene (CAM) pod názvem CAMbrella.9 Koordinace této výzkumné sítě se odvíjela od Technické univerzity v Mnichově.

V Evropě působí řada lékařských a jiných profesních spolků, jejichž činnost souvisí s naším tématem. Některé z nich jsou sdruženy v CAMDOC Aliance.10

Některé otázky komplementární a alternativní medicíny již dříve dospěly k přístrojovým technickým řešením chráněným patenty na vynálezy nebo užitnými vzory.11

Statistická Klasifikace oborů vzdělání vycházející z mezinárodního standardu UNESCO obsahuje, vedle zdravotní péče, též „Tradiční a alternativní medicínu a terapie“, což platí i v Česku (sděl. č. 348/2015 Sb.).

Z blízkého Německa si připomeňme tamější univerzitní stolice: Lehrstuhl für Naturheilkunde, Lehrstuhl für Naturheilkunde und Integrative Medizin, jakož i Lehrstuhl für Medizintheorie, Integrative und Anthroposophische Medizin.12 Pokud by se snad někdo měl stát univerzitním profesorem z „oboru placebo“, nezbylo by než těmto otázkám věnovat i právní a zdravotně vzdělávací pozornost. Totéž by platilo pro zdravotní pojišťovny. Těžko by obstála péče řádného hospodáře například německé zdravotní pojišťovny, resp. nemocenské pokladny, která by hradila zdravotní výkony založené buď na „ničem“, anebo na „něčem jiném“. I proto nelze vyloučit, že věci se ve skutečnosti mají poněkud jinak, než bývá částí lékařské nebo přírodovědecké obce tvrzeno. Vyloučit nelze, že spor o placebo může být pouhou zástěrkou skutečného sporu světonázorového, resp. ideologického, včetně možné osobní řevnivosti apod. subjektivních činitelů v přírodní vědě.

 

Neúčinné metody, látky a prostředky?

Část lékařské obce vysvětluje účinnost některých metod, látek nebo prostředků komplementární a alternativní medicíny pouze pomocí efektu placebo, pokud vůbec. Jedná se o pojem, který je kontrolně metodicky znám a používán ve zdravotním výzkumu a při klinickém hodnocení léčiv.

Zjednodušeně řečeno, jedná se o kontrolně pokusné použití neúčinné látky, metody nebo prostředku namísto účinného, aniž o tom nemocný člověk ví. Fakticky by se tak jednalo jen o nepřímou účinnost „něčeho“ nebo „ničeho“, když vlastní fyziologickou účinnost by příslušná metoda, látka či prostředek vůbec neměly anebo by byla zanedbatelná. Srov. některá lékařská tvrzení o neúčinnosti homeopatických přípravků, včetně specifických humánních homeopatických přípravků s léčebnou indikací podle lékového práva, které jsou u nás dostupné jen na lékařský předpis. Dále k tomu srov. Evropský lékopis podle Úmluvy o vypracování Evropského lékopisu z roku 1964 a Protokolu k ní (sděl. č. 255/1998 Sb.), jakož i Český lékopis úředně vydávaný Ministerstvem zdravotnictví.

Stranou ponechávám různé vědecké hypotézy nebo přírodovědecké či psychologické teorie mechanismu účinku efektu placebo. Pro právní posouzení zdravotních služeb nemají význam. Na danou otázku nahlížím s ohledem na plnění závazku péče o zdraví (výkon zdravotní služby).

Běžná zkušenost říká, že různá soběvemlouvání (autosugesce) nebo cizí podmanivá chování (sugesce) mohou přispět k úlevě u méně závažných chorob, třeba typu duševní nepohody. Zřejmě i u podpůrné léčby závažných onemocnění. Vzpomeňme jen na osmé přikázání skautského zákona: „Skaut je veselé mysli!“. Dosáhnout alespoň úlevy je žádoucí, byť by se třeba jednalo jen o úlevu dočasnou. V těchto případech se běžně mluví o účinku placebo, ponecháme-li stranou určité techniky psychoterapeutické apod. Vlastní postoj k sobě samému nebo cizí postoj k nám může pomoci, včetně změn chování nebo prostředí apod., zvláště u psychosomatických neduhů. Někdy stačí i jen pouhé pomyšlení na dostupnou pomoc vnímavého člověka, v něhož klademe důvěru bez ohledu na jeho veřejnoprávní odbornost. Nakonec i advokát někdy sehrává roli racionálního „laického terapeuta“, namísto manželského a rodinného poradce, ve sporech rodinněprávního charakteru týkajících se klientových obtížných životních situací, nemluvě o mediátorovi.

Zdá se ale, že tímto způsobem se někdy pokoušíme objasnit i takové zdravotní jevy, které bývají složitější a hlubší, ačkoli by snad byly rozumově vysvětlitelné jinak. Pokud by pouhé „vlídné slovo“, sebeklam anebo cizí podmanění, ale i jen cizí vnímavost, skrývané do vágního „placeba“, byly pokaždé či ve většině případů zásadně účinné, ušetřili bychom si odbornou práci, část dlouhého studia a náklady z veřejného zdravotního pojištění.13 Zřejmě tomu tak ale pokaždé zdaleka není anebo půjde jen o doprovodný efekt, byť jakkoli vítaný a pomáhající. Někdy může zpověď nebo modlitba zlepšit duševní zdraví či alespoň pohodu, například snížením duševního napětí či úlevou. Podle některých lékařů a fyziků se tak stává tehdy, je-li zpověď nebo modlitba psychoenergeticky vydatná; tzn. upřímná a vroucná. Podle jiných lékařů a fyziků, světonázorově zaujatých ateismem a hrubým materialismem, ale půjde o „šarlatánství“. Křesťanská svátost pokání a smíření je nezajímá a její event. vliv na uzdravení berou za přírodovědecky neprokázaný, tudíž neexistující (leda jako sebeklamné „placebo“). Výzkumy v tomto směru berou za zbytečně vynaložený čas a peníze a možným pokusným důkazům nevěří. Odmítána tak bývá sama pastorální medicína anebo jí zůstává formálně systematicky vyhrazené místo „stranou“, tj. v praktické teologii mimo zdravotní služby, kam ale věcně pronikla v podobě klinické pastorační péče.14

Tím došlo k podstatné proměně obrazu zdravotních služeb samých.

Částí lékařské vědy nebo lékařského stavu bývá účinnost některých komplementárních a alternativních, tzv. nekonvenčních, metod zdravotní péče spatřována v placebovém účinku služby či zdravotního výkonu téměř „čarodějného“ lékaře. Logicky je tento závěr opřen o racionální úsudek, že musí jít o účinek placebo, je-li zde vůbec nějaký účinek, jestliže jinak je určitý postup, látka nebo prostředek fyzikálně či chemicky neúčinný, popř. na hranici účinnosti; tedy účinek žádný anebo zcela zanedbatelný. Mluvíme pak o tzv. zůstatku ve smyslu logické úvahy, „když nic jiného, tak toto“. Logicky vzato by podle tohoto názoru mělo jít o soběvemlouvání (autosugesci) účinků „ničeho“, popř. o podmanivé působení, vemlouvání, například praktického lékaře pro dospělé vůči zkušenému dospělému pacientovi. A obdobně veterinárního lékaře podmanivě, téměř „čarodějně“, působícího třeba na včely či jiná hospodářská zvířata, u nichž v ekologickém zemědělství od roku 2000 platí legální povinnost přednostního používání přírodně rostlinných nebo homeopatických látek před alopatiky. Podotýkám, že jak homeopatie, tak alopatie, resp. homeopatické nebo alopatické přípravky jsou zákonnými pojmy lékového práva, aniž by kterýkoli z nich byl právně upřednostňován. – Vyjma výše uvedeného případu upřednostňování homeopatik před alopatiky.

V pokračování článku v příštím týdnu se na tuto problematiku podíváme z právního hlediska.

Prof. JUDr. Ivo Telec, CSc.

  1. Viz autorův příspěvek Máš právo léčit se, jak chceš. Lidové noviny, 24. 9. 2016, příl. Orientace, s. 24 (VI) – 25 (VII).
  2. Srov. např. CAMLaw blog, http://www.camlawblog.com/, (cit. 14. 8. 2016) Blog provozuje M. H. Cohen; k tomu viz práce cit. autora tam uvedené.
  3. Viz rozhovor a přehled v TCM Revue, 13. 8. 2016, zde http://www.tcmrevue.cz/klinika-tcm-v-bad-kotzting-slouzi-pacientum-uz-25-let/, (cit. 3. 10. 2016) Oproti tomu v českém lékařském prostředí jinak, posměšně, Ondřichová, L.: Kdo tu věří na sušenou oslí kůži? Tempus medicorum, 24, 2015, č. 7/8, s. 15.
  4. https://www.krankenhaus-naturheilweisen.de/, [cit. 15. 10. 2016
  5. „Průměrný německý konzument zdravotních služeb při vyslovení pojmu »alternativní medicína« primárně nemyslí na oblast léčitelství, ale na racionálně orientovanou, oficiální či standardní medicínu, uznávanou pod názvem Naturheilkunde. Pod tímto pojmem se v Německu rozumí etablovaná přírodní medicína. Cit. dle (akt): Německo: Homeopatie jako oficiální přírodní medicína i součást nemocniční praxe. Zdravotnictví a medicína, 10. 2. 2014, zde: http://zdravi.euro.cz/clanek/mlada-fronta-zdravotnicke-noviny-zdn/nemecko-homeopatie-jako-oficialni-prirodni-medicina-i-soucast-nemocnicni-praxe-474067#, [cit. 15. 8. 2016
  6. Srov. např. německý vědecký časopis Forschende Komplementärmedizin/Research in Complementary Medicine, vycházející od roku 1994. Přehled dalších 40 zahraničních časopisů o komplementární medicíně zde: http://www.dialogforum-pluralismusindermedizin.de/dpm_.dll?pageID=108, [cit. 6. 10. 2016
  7. Lichtenštejnské zdravotnické povolání přírodního léčitele je odborně zaměřeno na tradiční evropskou medicínu, tradiční čínskou medicínu a homeopatii; viz osvětové materiály sekce komplementární medicíny Hospodářské komory Lichtenštejnsko pro živnosti, obchod a služby, zde: http://www.wirtschaftskammer.li/clientuploads/news/Komplementaeranlass_Praesentation.pdf, další materiály např. zde: http://docplayer.org/13703768-Die-sektion-komplementaermedizin-der-wirtschaftskammer-liechtenstein-heisst-sie-herzlich-willkommen.html, [obojí cit. 14. 8. 2016
  8. Z literatury viz např. SASSE, R.: Der Heilpraktiker. Ein Gesundheitsberuf ohne Berufsasübungsrecht? Baden Baden: Nomos 2011. A dále literaturu tam uvedenou. Od téhož autora viz Heilpraktiker-Recht. Düsseldorf: Freie Heilpraktiker e. V. 2013. Dále, ULUSAL, S.: Recht in der Naturheilpraxis. Stuttgart: Haug 2011. (Autorka je advokátka a léčitelka.)
  9. http://www.cambrella.eu/home.php, cit. 17. 10. 2016; viz též odkazy na příslušné zprávy v repozitáři.
  10. Viz European Committtee for Homepathy, European Council of Doctors for Plurality in Medicine, International Council of Medical Acupuncture and Related Techniques a International Federation of Anthroposophic Medical Associations; viz http://www.camdoc.eu/Organisitions/ECPM main.html, (cit. 21. 1. 2016). Poslání spočívá v podpoře svobody léčebných postupů a pacientského práva svobodné volby. Z prostředí uváděné aliance viz Model Guidelines for the Practice of Complementary Therapies (CAM) by Medical Doctors in the European Union.
  11. Z poslední doby srov. např. 2 slovenské patenty, a to na vynález Způsobu měření vlastností biologických objektů, materiálů a jejich vzájemné interakce elektrografií (č. 285081 s právem přednosti od 9. 11. 2000) a na vynález Senzoru na měření energetických projevů biologických objektů, materiálů a jejich vzájemných interakcí (č. 285085 s právem přednosti k témuž dni), tzv. Aurograf. Majitelem obou patentů je Akademie ozbrojených sil generála Milana Rastislava Štefánika v Liptovském Mikuláši, státní vysoká škola vojenského druhu napojená na slovenský státní rozpočet prostřednictvím rozpočtové kapitoly tamějšího ministerstva obrany. K druhému vynálezu viz Komárek, K. – Chrapan, J. – Herec, I.: Senzor pre meranie biologických objektov a ich vzájemných interakcí – patent č. 285 085. In: Lalík, V. – Hybler, P. – Schwarz, M. (eds.): 8. Banskoštiavnické dni 2006. Zbor. Zvolen: Technická univ. 2006, s. 38 – 42. Dále viz Komárek, K. – Chrapan, J. – Herec, I. – Bučka, P.: Fyzikálne polia biologických objektov a triboelektrický jav v živých systémoch. In: Škrabálek, P. (ed.): XII. Štiavnické dni. Zbor. Banská Štiavnica: Združ. pre  reguláciu rizika z radónu 2011. V obou případech viz i další literaturu tam uvedenou.
  12. Blíže, včetně univerzitních a výzkumných německých odkazů, zde: http://www.dialogforum-pluralismusindermedizin.de/, [cit. 6. 10. 2016
  13. „Placebový efekt přispívá ke každému léčebnému úspěchu, umenšuje symptomy choroby a začasté je i jediným důvodem »uzdravení« z nemoci. Protože pak úspěch a reputace medicíny jsou založeny na schopnosti uzdravovat, je pochopitelné, že doktoři se zřídka odvolají na placebový efekt, protože stejný efekt může podpírat úspěchy jakéhokoli šarlatána a podvodného léčitele. Místo, jaké je věnováno placebu v učebnicích a přednáškách pro mediky, je nepatrné, což překvapuje vzhledem k jeho podstatné roli v praktickém lékařství: tu odstavec v učebnici, onde zmínka při přednáškách nebo při praktikách. Jedním z důvodů, proč jsou lékaři motivováni moc nemluvit o placebovém efektu, je, že jeho moc podkopává jejich profesionalitu a efektivitu.“ Cit. dle Škrabánek, P. – McCORMICK, J.: Pošetilosti a omyly v medicíně. Praha: NLN 1995, s. 24 – 25. Překlad Holubův. Autoři ale neřeší otázku placeba u zvířat; např. ve spojení s veterinárními homeopatickými přípravky podle práva Evropského hospodářského společenství z roku 1992.
  14. Kritiku pastorální medicíny viz např. Bouchal, M.: Pastorální medicína. In: Vodseďálek, Ž. – Macků, J. (eds.): Věda, víra, pověra. Brno: Kraj. nakl. 1961, s. 41 – 47, Uher, M.: Pastorální medicína a porodnictví, ibid., s. 46 – 47. Jedná se o konferenční sborník z vědeckých akcí na brněnské lékařské fakultě v letech 1960 a 1961.