Lék, Zima, Dávka, Nemoc, Lékárna, Farmakolog

(zdroj: pixabay.com)

První část naleznete ZDE.

Závazek péče o zdraví a otázka klamání pacienta

Při záměrném používání placeba při plnění závazku péče o zdraví by se lékařsky jednalo o nepoctivé, a tudíž i zakázané (§ 6 odst. 1 o. z.) uvádění pacienta v právním stykumimo zdravotní výzkum nebo klinické hodnocení léčiv omyl o účinné látce, prostředku nebo metodě. Podstata farmakologického (méně již lékařského) pokusného principu placebo totiž spočívá v pacientské nevědomosti, že se jedná o neúčinnou látku, popř. postup či prostředek.

Jednalo by se proto o úmyslné klamání slabší strany závazku, zranitelného (a někdy i duševně nebo fyzicky skutečně zraněného) pacienta, při zdravotní službě na trhu o povaze farmakoterapeutického nebo jiného zdravotního výkonu, a to podnikatelem za účelem svého zisku. Poskytnutí zdravotní služby nemocnému člověku nelze zaměňovat za experimentální farmakologický nebo zdravotní výzkum a pacienta za pokusnou osobu.

Je pravdou, že pacient se při zdravotní službě může vzdát pohledávky na informační plnění o navrženém individuálním léčebném postupu a všech jeho změnách, které by jinak muselo být srozumitelné a dostatečné [viz § 32 odst. 1 ve spojení s § 31odst. 1 písm. a) zákona o zdravotních službách č. 372/2011 Sb.]. Ke vzdání se práva ale nelze nikoho nutit. Navíc v tak citlivé sféře jako je zdraví a potažmo i život sám. Zdraví právně patří mezi osobnostní stránky každé lidské bytosti. Pánem zakázky je zákazník (pacient), o jehož vlastní zdraví se jedná.

Záznam o pacientově vzdání se výše uvedeného práva by musel být obsažen ve zdravotnické dokumentaci podle § 32 odst. 1 cit. zák. Klade se přitom otázka, proč by se běžný pacient, například chronicky nemocný, vůbec měl vzdávat svého práva na informace o navrženém individuálním léčebném postupu? Bylo by vůbec možné pokaždé uplatnit pacientovu součinnost požadovanou právem veřejného zdravotního pojištění? Rozumná otázka zní, proč by to běžný pacient o své vůli, dobrovolně, vůbec činil?

Rozhodování pacienta ve věcech individuálního léčebného postupu má závažný význam, včetně práva na tzv. druhý odborný názor v rámci konzultačních služeb. Nicméně, dispozitivnost je jistě namístě, jestliže se pohybujeme v soukromém právu.  Pokud by se pacient skutečně vzdal svého výše uvedeného práva, jeho informovaný souhlas [§ 34 odst. 1 písm. b) cit. zák. č. 372/2011 Sb.] by zřejmě spočíval ve volním projevu „dělejte si se mnou, co uznáte za vhodné, mně je to jedno“. Zde by mohl spočívat právně otevřený prostor pro léčbu placebem. Zdravotní osvěta se ale rozrůstá, lidé si vyměňují a šíří zdravotní informace, až se někdy stávají zkušenými laiky, kterým není jedno, co někdo cizí bude provádět s jejich duší nebo tělem. Navíc leckdy i na jejich náklady. Právo souhlasit, zde navíc souhlasit poučeně, patří mezi přirozená lidská práva. Takovéto právo vyvěrá ze samotné lidské podstaty (heart of man), která se vyznačuje svobodnou vůlí.

I kdyby výše popsaný stav při konkrétní zdravotní službě na trhu nastal, bylo by otázkou, zda by klamání pacienta o účinnosti určité látky, metody či prostředku odpovídalo etickým pravidlům, kterých se dovolává zákon o zdravotních službách [§ 49 odst. 1 písm. a)]. Srov. též řády České lékařské komory, zejména Etický kodex této komory, stavovský předpis č. 10. Obecně vzato, klamat jiného člověka (zákazníka na trhu) není slušné, poctivé ani mravné. Těžko na něčem takovém vybudovat celé zdravotnické obory anebo systém zdravotního pojištění, alespoň v cizině. Otázka proto zní, zda podobná klamání patří mezi „náležitá léčebná opatření, která zdravotní stav nemocného vyžaduje“ (§ 3 odst. 1 cit. kodexu); též srov. lékařskou informační povinnost o zamýšlených diagnostických a léčebných postupech včetně rizik podle § 3 odst. 4 cit. kodexu, kterou však Česká lékařská komora neuvedla do souladu se zákonem o zdravotních službách (viz výše), ač měla a mohla.

Něco jiného je kontrolní, a tedy i metodické, pokusné používání placeba při klinickém hodnocení léčiv nebo ve zdravotním výzkumu, o což se zde nejedná. Plnění závazku péče o zdraví nelze běžně založit na úmyslném klamání věřitele, byť by snad nakonec mohl být eventuálně spokojený, anebo nikoli. Právně vzato, jednalo by se o nepoctivé zahrávání si s dobrou vírou pacienta či s jeho oprávněným očekáváním, resp. o úmyslně klamavé navozování pacientova vnitřního stavu upřímného a pevného přesvědčení o účinnosti neúčinného, popř. stavu očekávání účinnosti neúčinného. Ospravedlnit to zájmem pacienta nelze, protože o svém zájmu si rozhoduje pacient sám. Mimořádné otázky „milosrdné lži“ ponechávám stranou. Pacient důvodně očekává, že bude skutečně léčen, nikoli klamán lékařem.

Přesněji právně řečeno, používání léčebných účinků placebo při zdravotních službách brání povinnost poskytovatele těchto služeb informovat o navržených zdravotních službách, mj. o povaze navrhovaného zdravotního výkonu apod., [§ 31 odst. 2 písm. b) zák. č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů]. Tudíž by se ani nemohlo jednat o získání informovaného souhlasu pacienta s takovýmto postupem [§ 34 odst. 1 písm. b) cit. zák.)]. Patřičná informace by totiž musela obsáhnout sdělení o neúčinnosti látky apod., čímž by ovšem byl zmařen účel placebo, který je farmakologicky pokusně založen na principu pacientovy nevědomosti o neúčinnosti zkoušené látky. Platí to ale jen za předpokladu, že by se pacient svého práva na informace o individuálním léčebném postupu a všech jeho změnách nevzdal; viz výše.

Existuje zde i jedno zdravotní nebezpečí. Nezabere-li lékařský klam u jedinečného pacienta, může na straně poskytovatele zdravotní služby dojít k promeškání jiné léčby, která by byla přímo účinná, a tím i k hrozbě újmy na zdraví nebo alespoň zvýšených nákladů z veřejného zdravotního pojištění. Takovéto náklady by byl poskytovatel zdravotní služby povinen nahradit zdravotní pojišťovně, která by je vynaložila.

Záznam o použití placebo by musel být obsažen ve zdravotnické dokumentaci, protože by se jednalo o postup při poskytování zdravotní služby, resp. o její průběh či výsledek [§ 53 odst. 2 písm. d) cit. zák. č. 372/2011 Sb.]. A to bez ohledu na to, zda se pacient vzdal své pohledávky na výše popsané informační plnění. Na záznamy ve zdravotnické dokumentaci se také vztahuje předpoklad znalosti a pečlivosti, což jsou obecné legální znaky jakékoli odborné péče, spjaté s postavením odborníka podle § 5 odst. 1 o. z. Srov. též záznamy o předepsaných nebo podaných léčivých přípravcích či o jejich vybavení pacienta podle vyhl. č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci, ve znění pozdějších předpisů. Bezvýznamné je, zda se jedná o záznamy o ambulantní péči nebo lůžkové, včetně denních záznamů (dekursů) při hospitalizaci pacienta. Nahlédnutím do zdravotnické dokumentace by se pacient dověděl, že byl farmakoterapeuticky obelstěn (i s event. zdravotním nebezpečím z toho pro něho vyplývajícím), aniž by s něčím takovým souhlasil. Tím by mohla být podstatně narušena pacientova důvěra k lékaři, resp. poskytovali zdravotní služby na trhu. Napodruhé by již ani nebylo možné podobnou lest opakovat, protože by byla vyzrazena, resp. je potenciálně vyzraditelná vždy. Nepravdivé nebo pravdu zkreslující údaje ve zdravotnické dokumentaci by zase znamenaly porušení odborné péče a nebyly by ani přezkoumatelné pro případ pacientovy stížnosti nebo ochrany soukromého práva u soudu, tudíž by byly vadné a protiprávní, navíc na úkor slabší strany. Nepravdivost nebo zkreslenost zdravotnické dokumentace, kupříkladu v důsledku neúplných údajů, jde k tíži odborníka (§ 5 odst. 1 o. z.).

Pacienta nelze uvádět v omyl, o tom, jaký způsob léčby byl nebo má být u něho prováděn, již s ohledem na možné návaznosti zdravotní péče, a to i u jiného poskytovatele zdravotních služeb. Nemluvě o otázce souhlasu, resp. nesouhlasu pacienta. Je věcí pacienta, nikoli sloužícího poskytovatele zdravotní služby, zda udělí souhlas k určitému postupu, anebo nikoli. Eventuální odborné mlžení typu „podání nějakého léku na snížení bolesti“ by bylo nepřístojné právě pro ignoranci pacientova práva souhlasit, jak má být léčena jeho duše nebo tělo. Jednalo by se proto o bezohlednost vůči jeho svobodné vůli.1 Nelze ani vyloučit, že některý pacient vůbec nebude chtít být vystaven údajným zdravotním účinkům pouhého placebo z jakéhokoli důvodu, který nezbývá, nežli vzít na vědomí. Pakliže se ale pacient potenciálně ze zdravotnické dokumentace dozví, že byl léčen neúčinnou látkou, těžko u něho napříště použít stejný postup. Léčebný efekt, pokud by zde vůbec byl, by byl do budoucna zmařen.

Z toho, co je podáno výše, vyplývá, že zákaz používání postupu placebo při zdravotních službách se ani tak netýká legálních znaků „náležité odborné úrovně“ zdravotních služeb neboli postupu lege artis medicinae, tedy „pouhé“ odbornosti, nýbrž širší právnosti, resp. zákonnosti. Může se ale týkat etických pravidel, které právně pojmově nespadají do „náležité odborné úrovně“, protože se jedná o „náležitou úroveň“ mravní, resp. o veřejnou morálku povolání. Obsahová prolnutí odbornosti a etiky, potažmo práva, ale nejsou vyloučena.

Sama právnost doznává jiného záběru tím, že není obsahově vyčerpána pouze „náležitou odbornou úrovní“ (§ 4 odst. 5 zákona o zdravotních službách č. 372/2011 Sb.). Mohlo by se proto stát, že použití postupu placebo při zdravotních službách by sice splňovalo znaky oborových pravidel (lege artis), například by bylo v místě a čase uznávaným medicínským postupem v určitém oboru, avšak stalo by se protiprávní z jiného důvodu; viz výše otázka souhlasu pacienta, jeho informovanosti o službě a záznamu ve zdravotnické dokumentaci, který může mít význam pro navazující nebo opakované služby.

Přistupme proto k právnímu závěru. Spočívá v tom, že farmakoterapeutické používání principu placebo při plnění závazku péče o zdraví je zakázáno pro rozpor se zákonem o zdravotních službách [§ 31 odst. 2 ve spojení s § 34 odst. 1 písm. b)]. – Ledaže by se pacient o své vůli rozhodl vzdát se svého práva na informace o navrženém individuálním léčebném postupu a o všech jeho změnách. Ryze soukromoprávně, resp. právně teoreticky si to jistě lze představit a zákon s tím také počítá, avšak v běžné klinické praxi může jít spíše o nestandardní pacientské chování, k němuž nesmí být nucen.

Mimořádné stavy jako je krajní nouze, zejména u některých duševních stavů nebo poruch, ponechme stranou.

Uvedený soukromoprávní závěr je pro praxi zdravotních služeb významný. Nemusí ale být pro tyto služby „likvidační“ ani pacientovo zdraví zásadně ohrožující. Jednak proto, že přinejmenším vedlejší efekty lékařské „přívětivosti“ jako je pacientovo možné pocítění duševní úlevy již proto, že mu je věnována odborná pozornost, anebo proto, že začal svůj zdravotní stav řešit, apod., zde budou zřejmě pokaždé. Také ale proto, že v případě účinnosti některých metod, látek nebo prostředků komplementární a alternativní medicíny nebo přírodního léčitelství nemusí jít o pouhý nepřímý efekt placebo (anebo nikoli pouze o něj). Srov. např. bioenergetický vzorec lékařství,2

fyzikální teorie éteru (tzv. volné energie i k léčebnému využití), některé teorie kvantové fyziky anebo vlastní pravidla homeopatického oboru či tradičního korejského nebo čínského lékařství apod. Oborová pravidla mohou mít jim vlastní teorie s možnými důkazy teoretickými nebo empirickými. Srov. například vědecké poznatky kvalitativního zdravotního výzkumu. Poznávací roli sehrávají různé filozofie zdraví a života, obrazy světa a vědy, jakož i pluralitní metodologie atd. Někdy se proto jedná o spory spíše ideologické, světonázorové, popř. osobní, nežli vědecké.

V posledních naznačených případech by se proto mohlo jednat o skutečnou a přímou účinnost dané látky, postupu apod. Mechanismy účinků některých léčebných působení na lidské nebo zvířecí zdraví nejsou konvenčně přírodovědecky známy anebo vědecké důkazy o nich nejsou pokaždé spolehlivé či hodnověrné. Srov. však možné kazuistiky, klinickou zkušenost, a to i po generace zobecnělou a sdílenou, anebo tradici na základě dobrého zavedení do klinické praxe apod.

Eventuální přírodovědecké důkazní pochyby, včetně formalizované epidemiologické soustavy nadřazených důkazů, samy o sobě nemají vliv na právní posuzování příčinnosti jevů, které se odvíjí v nezávislém právním řádu na základě volného hodnocení důkazů. Nikomu nelze odepřít spravedlnost v jeho věci jen pro možné neshody v lékařské obci, lékařské vědě nebo filozofii vědy. Příčinnost je právně kvalifikována na základě přezkoumatelného racionálního soudcovského, popř. úřednického úsudku o míře pravděpodobnosti příčiny určitých dějů v právním smyslu. A to na základě prokázaných skutkových dějů v konkrétním právním případě. Nejedná se proto o vyjádření orgánu veřejné moci, například České lékařské komory, či o podání znalce z oboru zdravotnictví o skutkovém ději u nemocného. Důvodem je to, že půjde až o právní kvalifikaci skutkového děje, která následuje po jeho zjištění, byť by k tomuto zjištění byl přibrán třeba znalec pochodů (skutkových dějů) v těle.

Závěr

Používání efektu placebo při poskytování zdravotních služeb, aniž by pacient věděl, že se jedná o neúčinnou metodu, látku nebo prostředek, je zakázané pro rozpor s pacientským právem souhlasit, informační povinností poskytovatele služby a jeho povinností vést zdravotnickou dokumentaci, a to podle zákona o zdravotních službách. Výjimkou by bylo pacientovo vzdání se práva na informace o navrženém individuálním léčebném postupu a všech jeho změnách. Takovýto volní projev by ovlivnil i předpokládaný informovaný souhlas pacienta, který by se tak v zásadě stal „neinformovaným“.

Pokud by naopak pacient věděl, že se jedná o léčebně neúčinnou zdravotní péči, které se mu dostalo, pak by byl zmařen pokusný princip placebo, neboť je založen právě na pacientově nevědomosti. Nemohlo by se proto ani odborně o takovou pokusnou techniku vůbec jednat.

Nadužívání pojmu placebo může vést k zamlžení poznání vlastní účinnosti některých metod, látek nebo prostředků, zejména v oblasti komplementární a alternativní medicíny, resp. tradiční nebo přírodní medicíny, nebo přírodního léčitelství.

Vyloučit nelze, že v případě uváděných jevů tzv. nekonvenční medicíny půjde přinejmenším po stránce teoretické, resp. též empirické o vědecky prokázanou vlastní účinnost; například kvalitativním zdravotním výzkumem. Ačkoli mechanismus účinku nemusí být pokaždé přírodovědecky znám anebo dostatečně prozkoumán konvenčními postupy přírodní vědy.

V případě právního sporu o pohledávku na plnění závazku péče o zdraví půjde o volné hodnocení důkazů účinnosti podle příslušného procesního předpisu.

  1. opačnému právnímu, zjevně vadnému, názoru dospěli L. a J. Vondráčkovi, viz Vondráček, L. – Vondráček, J.: Placebo při poskytování zdravotní péče. Zdravotnictví a právo, 2011, č. 3, s. 21 – 22. Cit. spoluautoři nezohlednili všechny právní okolnosti věci, zejména to nejpodstatnější, čímž je souhlas pacienta a jeho právo na informaci o zdravotní službě, jakož i řádnost zdravotnické dokumentace.
  2. Viz např. osteopatické modely, mezi něž patří i vzorec bioenergetický, podle české, převzaté evropské, technické normy ČSN EN 16686 Poskytování osteopatické zdravotní péče. Leden 2016, s. 20.Obecně srov. např. KOMÁREK, K.: Úvod do bioenergetických javov. Martin: Osveta 2005. Dále viz literaturu tam uvedenou.